Nach § 25 SGB XII besteht ein Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen gegen den Träger der Sozialhilfe, wenn jemand – ohne dazu rechtlich oder sittlich verpflichtet zu sein – in einem Eilfall einem Anderen Leistungen gewährt hat, die bei rechtzeitigem Einsetzen von Sozialhilfe nicht zu erbringen gewesen wären. Dies gilt nur für Aufwendungen in gebotenem Umfang und wenn die Erstattung innerhalb angemessener Frist beim zuständigen Träger der Sozialhilfe beantragt wird.
Die Regelungen der §§ 25 SGB XII und 6a AsylbLG sind inhaltsgleich gefasst, so dass gleiche Maßstäbe bei der Prüfung des Vorliegens der Tatbestandsvoraussetzungen gelten.
Die Beachtung der vorliegenden Hinweise soll ein einheitliches Vorgehen bei der Prüfung von Anträgen der Krankenhäuser als Nothelfer im Sinne des § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG durch den Träger der Sozialhilfe bzw. den Träger des Asylbewerberleistungsgesetzes (im Folgenden „Leistungsträger“ genannt) sichern. Gleichermaßen soll es die Entscheidungsfindung bei der Fallbearbeitung unterstützen.
Zudem soll der Dringlichkeit und Eilbedürftigkeit der Antragsbearbeitung Rechnung getragen werden, da der Nothelfer durch seinen Einsatz mit einer unsicheren Kostentragungslast belastet wird.
Diese Hinweise sind auch bei Anträgen anderer Leistungserbringer auf Kostenübernahme im Rahmen der Gesundheitsfürsorge zu beachten (z. B. bei Rettungseinsätzen und Krankentransporten).
I. Tatbestandsvoraussetzungen der
§ 25 SGB XII/ § 6a AsylbLG
1. Antragsberechtigung
2. Vorliegen eines medizinischen
Eilfalles
3. Vorliegen eines
sozialhilferechtlichen Eilfalles
4. Leistungsberechtigung der
Patienten
4.1. Prüfung der vorrangigen
Leistungspflicht
4.2. Prüfung von Einkommen und
Vermögen
4.3. Leistungspflicht des Trägers der
Sozialhilfe / des Asylbewerberleistungsgesetzes
II. Verfahren
1. Allgemeines/Amtsermittlung/Beweislast
2. Beweiswürdigung
3. Frist
4. Vordrucke
5. Bescheiderteilung
6. Kostenübernahme
I. Tatbestandsvoraussetzungen
I. 1. Antragsberechtigung
Antragsberechtigt im Sinne der §§ 25 SGB XII/6a AsylbLG ist, wer in einem Eilfall Hilfe geleistet hat, ohne dazu rechtlich oder sittlich verpflichtet zu sein.
Ansprüche kann jede natürliche oder juristische Person geltend machen, die einem in Not geratenen Menschen (Leistungsberechtigter) medizinische Versorgungsleistungen erbracht hat (Nothelfer), insbesondere
- Krankenhäuser
- Rettungsdienste und
- Ärzte.
Nicht anspruchsberechtigt nach § 25 SGB XII bzw. § 6a AsylbLG sind
- der Leistungsberechtigte selbst,
- andere Sozialhilfe- oder Sozialleistungsträger (hier gelten die Erstattungsvorschriften der §§ 102 ff. SGB X und §§ 106 ff. SGB XII)
- Dritte, die ihrerseits an den Nothelfer geleistet haben (z.B. das Pharmaunternehmen, das das Medikament an einen Arzt geliefert hat, der es als Nothelfer dem Leistungsberechtigten verabreicht hat).
Besonderheit des § 6a AsylbLG: Es gelten bezüglich anderen Sozialleistungsträgern die Vorschriften der §§ 102 ff SGB X, nicht aber die §§ 106 SGB XII.
I. 2. Vorliegen eines medizinischen
Notfalles
Der medizinische Notfall ist anhand der Unabweisbarkeitserklärung gegenüber dem Leistungsträger nachzuweisen. Die Notwendigkeit einer sofortigen medizinischen Versorgung besteht insbesondere bei akuten Erkrankungen oder Verletzungen, die ein sofortiges medizinisches Eingreifen erforderlich machen.
Dagegen liegt z. B. kein Eilfall vor bei
- planbaren Operationen,
- Versorgung mit Zahnersatz,
- Verlegungen aus Spezialkliniken in andere Krankenhäuser,
- Verlegungen von Krankenhäusern in Pflegeheime.
I. 3. Vorliegen eines sozialhilferechtlichen
Eilfalles
Ein sozialhilferechtlicher Eilfall liegt vor, wenn unaufschiebbare medizinische Hilfe zu leisten und eine rechtzeitige Leistung des Leistungsträgers objektiv nicht zu erlangen war, der Leistungsträger also nicht eingeschaltet werden konnte bzw. es dem Krankenhausträger nicht zumutbar war, den zuständigen Träger der Sozialhilfe über den Hilfefall zu unterrichten.
Der Anspruch des Nothelfers besteht in Abgrenzung zum Anspruch der hilfebedürftigen Person nur dann, wenn der Leistungsträger keine Kenntnis vom Leistungsfall hat und ein Anspruch der hilfebedürftigen Person gegen den Leistungsträger (nur) deshalb nicht entsteht. Die Kenntnis des Leistungsträgers bildet die rechtliche und zeitliche Zäsur für die sich gegenseitig ausschließenden Ansprüche des Nothelfers und der hilfebedürftigen Person. Ein Eilfall liegt nur dann vor, wenn keine Zeit zur Unterrichtung des zuständigen Leistungsträgers verbleibt, um zunächst dessen Entscheidung über eine Gewährung der erforderlichen Hilfe abzuwarten (vgl. BSG, Urteile vom 18. November 2014, B 8 SO 9/13 R, Rn. 15; vom 12. Dezember 2013, B 8 SO 13/12 R, Rn. 17; BSG, vom 23. August 2013, B 8 SO 19/12 R, Rn. 18, juris). Dies kann bspw. der Fall sein, wenn die Aufnahme der hilfebedürftigen Person in das Krankenhaus erst nach Dienstschluss des Sozialhilfeträgers erfolgt. Der Eilfall endet hingegen, wenn das Krankenhaus dem Sozialhilfeträger keine Kenntnis vom Hilfefall verschafft, obgleich der Sozialhilfeträger wieder dienstbereit ist.
Sobald der Leistungsträger Kenntnis von der Behandlung erhält, enden der Eilfall und damit auch der Nothelferanspruch. Ab diesem Zeitpunkt besteht dem Grunde nach ein Anspruch der leistungsberechtigten Person (Patientin bzw. Patient) auf Krankenhilfe nach § 48 SGB XII/§ 4 AsylbLG.
Der Anspruch des Leistungsberechtigten geht bei seinem Tod ggf. nach § 19 Abs. 6 SGB XII auf das Krankenhaus über.
Besonderheit des § 6a AsylbLG:
Sobald der Träger der Leistungen nach AsylbLG Kenntnis von der Hilfebedürftigkeit hat, setzt nach § 6b AsylbLG i.V.m. § 18 SGB XII der Anspruch des Leistungsberechtigten nach § 4 AsylbLG ein, der dann den Anspruch des Nothelfers ausschließt.
§ 19 Abs. 6 SGB XII ist nicht anwendbar.
Bei einer Einlieferung in ein Krankenhaus in der Nacht, an einem Feiertag oder am Wochenende ist eine Benachrichtigung des Trägers der Sozialhilfe grundsätzlich am nächsten Werktag möglich und zumutbar. Eine Erreichbarkeit am folgenden Werktag ist ausreichend, der Träger der Sozialhilfe muss nicht tatsächlich sofort erreichbar sein. Die Benachrichtigung sollte schnellstmöglich per Post oder digital über einen gesicherten Kommunikationsweg erfolgen - in den Bezirksämtern steht hierfür derzeit das besondere elektronische Behördenpostfach (beBPo) zur Verfügung.
Das heißt, wenn medizinische Versorgungsleistungen an Werktagen in dem Zeitraum von
Montag bis Donnerstag von 00:01 Uhr bis 17:00 Uhr und Freitag von 00:01 Uhr bis 15:00 Uhr
erbracht werden, kann eine Erstattung nach § 25 SGB XII oder § 6a AsylbLG nicht erfolgen, weil dann ein eigener Anspruch des Leistungsberechtigten ab Kenntnis des Trägers der Sozialhilfe bzw. der Leistungen nach dem AsylbLG besteht.
Wenn die Einlieferung nach der Erreichbarkeit erfolgt (z.B. 17:01 Uhr), dann wäre an dem Tag § 25 SGB XII bzw. § 6a AsylbLG anwendbar, weil der Träger der Sozialhilfe nicht mehr sicher erreicht werden kann.
Bei der Abgrenzung, ob ein Anspruch nach § 25 SGB XII oder ein Einsetzen des eigenen Anspruchs des Leistungsberechtigten durch die Kenntnis des Sozialhilfeträgers nach § 18 SGB XII vorliegt, wird tageweise unterschieden (vgl. BSG, Urt. v. 18.11.2014 – B 8 SO 9/13 R). Dies gilt auch für die Anwendung des § 6a AsylbLG.
Das heißt, der Tag der möglichen Kenntniserlangung wird dem Anspruch des Hilfeempfängers schon zugerechnet, selbst wenn zu dem konkreten Zeitpunkt der Hilfeleistung eine Erreichbarkeit nach den obenstehenden Zeiträumen noch nicht gegeben ist, jedoch später gegeben sein wird.
Praktisch kann ein Eilfall iSd § 25 nur für die Zeit bestehen, die der Nothelfer braucht, um seinen – ihn zum Entstehen eines Anspruchs jedoch auch treffenden – Obliegenheiten zur Feststellung von Identität und ggf. Versicherungsstatus der hilfebedürftigen Person nachzukommen und wie ihm nach Abschluss der ihn treffenden Aufklärungsbemühungen kein dienstbereites Sozialamt zur Verfügung steht (Bieritz-Harder/Conradis/Palsherm, § 25 SGB XII, Rdn. 7).
Mit Kenntniserlangung beginnt auch die Amtsermittlungspflicht des Trägers der Sozialhilfe auch wenn der Nothelfer die materielle Beweislast dafür trägt, dass der geltend gemachte Anspruch besteht (BSG, Urteil vom 18. November 2014, B 8 SO 9/13 R, Rn. 18, juris).
Ein Eilfall kann auch dann vorliegen, wenn der Leistungsträger erreichbar ist und unterrichtet werden könnte, jedoch die Umstände des Einzelfalls seine Einschaltung aus Sicht des Nothelfers nicht nahelegen, weil nach dem Kenntnisstand des Nothelfers die Leistungspflicht einer gesetzlichen Krankenkasse besteht. Das gilt aber nur dann, wenn der Nothelfer ohne Verletzung seiner Obliegenheiten davon ausgehen durfte, den Leistungsträger nicht einschalten zu müssen. Ist die Annahme eines anderweitigen vorrangigen Krankenversicherungsschutzes dagegen eher ungewiss bzw. wird durch die Patientin bzw. den Patienten ausreichendes Einkommen und Vermögen als Selbstzahlerin bzw. Selbstzahler verneint, - mithin keine Umstände vorliegen, aus denen die notwendige Kostensicherheit für das Krankenhaus hervorgehen, - gehört es zu den Obliegenheiten eines Krankenhauses, den Leistungsträger wenigstens vorsorglich über den Leistungsfall zu unterrichten; das Irrtums- und Fehleinschätzungsrisiko insoweit wird dem Nothelfer durch § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG nicht abgenommen.
I. 4. Leistungsberechtigung des
Patienten/ der Patientin
Der Anspruch nach § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG setzt voraus, dass der zuständige Leistungsträger bei rechtzeitiger Kenntnis Krankenhilfeleistungen erbracht hätte.
Dazu sind vorrangige Ansprüche der hilfebedürftigen Person gegen andere Leistungsträger sowie das Einkommen und Vermögen der in Not befindlichen Person zu prüfen.
I. 4.1. Prüfung vorrangiger
Leistungsträger
Die Prüfung der vorrangigen Leistungspflicht anderer Leistungsträger (in der Regel: Krankenkassen, Jobcenter, etc.) obliegt in erster Linie den Krankenhäusern als Nothelfer.
Eine Kostenübernahme durch den Leistungsträger nach § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG kommt nicht in Betracht bei
- Pflicht- oder freiwilligen Mitgliedern einer gesetzlichen Krankenkasse oder Mitgliedern einer privaten Krankenkasse,
- Krankenversicherungspflichtigen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, die ihre Pflichtversicherung noch nicht realisiert haben und daher nicht im Besitz einer Krankenversicherungskarte sind,
- Personen, die eine Versicherungspflicht im Rahmen des § 193 Abs. 3 VVG haben (Abschluss einer privaten Krankenversicherung) und diese noch nicht realisiert haben,
- Leistungsberechtigten nach dem Dritten, Vierten oder Siebten Kapitel des SGB XII oder nach § 2 AsylbLG, die nach § 264 Abs. 2 - 7 SGB V auftragsweise von einer Krankenkasse betreut werden und im Besitz einer Krankenversicherungskarte sind,
- Leistungsberechtigten, die laufende Leistungen nach § 3 AsylbLG erhalten,
- Personen mit Anspruch auf eine noch nicht realisierte Familienversicherung,
- Unionsbürgerinnen und Unionsbürger mit Anspruch auf Leistungen ihrer Krankenversicherung im Heimatland und einer Berechtigung für den Vordruck S 1
Hinsichtlich in Betracht kommender Leistungsansprüche nach dem SGB XII wird auf Nr. 7.d. der AV § 23 SGB XII sowie die Arbeitshilfe „Zugang zur medizinischen Versorgung von Unionsbürgerinnen und Unionsbürgern“ vom 8. Mai 2015 verwiesen.
Bei Patientinnen und Patienten mit deutscher Staatsangehörigkeit liegen regelmäßig die Voraussetzungen von a) – d) vor. Sofern die Krankenversicherungspflicht noch nicht realisiert wurde, also keine Krankenversicherungskarte vorgelegt werden kann, ist zunächst zu prüfen, ob und wie die Voraussetzungen zu b), c) oder f) – wenn möglich bereits vor der Behandlung - herbeigeführt werden können.
Um die auch rückwirkend greifende Versicherungspflicht zu realisieren, kann von den Krankenhäusern die Anlage zum Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 20. März 2007 „Anzeige zur Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V“ genutzt werden.
In Akutfällen greift die Kostenträgerschaft der gesetzlichen Krankenkassen auch dann, wenn rückständige Beiträge verzeichnet werden (vgl. § 16 Abs. 3a SGB V).
Gegebenenfalls ist die zuständige Krankenkasse auf § 256a SGB V hinzuweisen. Hier ist für rückständige Beiträge die satzungsmäßige Möglichkeit der Ermäßigung, Stundung oder des Erlasses rückständiger Beiträge bzw. die Vereinbarung einer Ratenzahlung geregelt.
Bei Personen, die der Privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, gilt § 193 Abs. 6 und Abs. 7 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) in Verbindung mit § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). Danach sind auch bei Ruhen des Versicherungsvertrages aufgrund rückständiger Beiträge Kosten für die Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände zu übernehmen. Das Ruhen endet bzw. tritt aber dann nicht ein, wenn Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB XII besteht bzw. eintritt.
Wurde jedoch durch die Patientin bzw. den Patienten die Versicherungspflicht noch nicht realisiert, kommt Nothilfe nach § 25 SGB XII in Betracht. Allerdings nur bis zu dem Zeitpunkt, an dem der Antrag auf Aufnahme in eine private Krankenversicherung gestellt worden ist. Ab diesem Zeitpunkt ist die private Krankenkasse leistungsverpflichtet.
Für ausländische Patientinnen und Patienten gelten die Ausführungen entsprechend, sofern es sich um Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer (gesetzliche bzw. private Krankenversicherung), freizügigkeitsberechtigte Staatsangehörige von EU-Mitgliedstaaten (Krankenversicherung oder Versorgung nach § 264 Abs. 2-7 SGB V) oder Empfängerinnen und Empfänger von Leistungen nach dem SGB XII aus Drittstaaten (Versorgung nach § 264 Abs. 2-7 SGB V) handelt.
Ausländische Patientinnen und Patienten aus einem EU/EWR-Staat oder der Schweiz sind von den Krankenhäusern aufzufordern, eine deutsche Krankenkasse zu wählen, mit deren Hilfe Leistungsansprüche gegenüber einer bestehenden Krankenversicherung im Heimatland (über die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland) realisiert werden kann.
Ein Antrag auf Übernahme der Kosten für künftige Krankenversicherungsbeiträge ist beim zuständigen Leistungsträger (§ 32 SGB XII) sowie für erwerbsfähige Personen beim zuständigen Jobcenter zu stellen (§ 26 SGB II), sofern für Leistungsberechtigte nach dem SGB II keine gesetzliche Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V besteht.
Das Krankenhaus sollte der Patientin bzw. dem Patienten zur Realisierung der Versicherungspflicht und/oder der Leistungsansprüche gegenüber dem Jobcenter bzw. dem Sozialhilfeträger Unterstützung gewähren.
Gegenüber dem Leistungsträger sind mit dem Antrag auf Kostenübernahme die Bemühungen zur Durchsetzung vorrangiger Ansprüche bzw. die gescheiterten Bemühungen nachzuweisen. Hierzu sind Kopien von Anschreiben an Krankenversicherungsträger bzw. ablehnende Antwortschreiben geeignet.
I.4.2. Prüfung von Einkommen und
Vermögen
Die hilfebedürftige Person darf nicht in der Lage sein, die medizinische Versorgung aus vorhandenem Einkommen oder Vermögen zu finanzieren. Als Nachweis dienen insbesondere die diesbezüglichen Antworten auf dem ausgefüllten Fragebogen. Besteht keine Möglichkeit, die geforderten Kopien zu fertigen, ist zum Nachweis zumindest eine ausdrückliche und schlüssige Erklärung der hilfebedürftigen Person zu ihren Einkommens- und Vermögensverhältnissen vorzulegen (siehe Ziffer II. 1).
I.4.3.Leistungspflicht des Trägers der
Sozialhilfe/ des
Asylbewerberleistungsgesetzes
Liegen die Voraussetzungen für die Mitgliedschaft oder Familienversicherung bei einer gesetzlichen oder privaten Krankenkasse nicht vor, kommt die Kostenübernahme durch den Leistungsträger in Betracht, wenn die sonstigen Voraussetzungen der §§ 25 SGB XII bzw. 6a AsylbLG erfüllt sind.
Dies wären insbesondere Personen,
- die im Sinne des Dritten, Vierten oder Siebten Kapitel SGB XII leistungsberechtigt sind, einen entsprechenden Antrag auf Hilfe stellen und künftig im Rahmen des § 264 Abs. 2-7 SGB V von einer Krankenkasse betreut werden,
- bei Staatsangehörigen von EU-Mitgliedstaaten, der Staaten des EWR und der Schweiz, die sich im Land Berlin aufhalten, nachweislich über keinen Krankenversicherungsschutz in ihrem Herkunftsland verfügen und einer Notfallbehandlung bedürfen.
Aufgrund der Ausweitung der Versicherungspflicht sind hier für Patientinnen und Patienten mit deutscher Staatsangehörigkeit nur noch Ausnahmefälle denkbar.
- Patientinnen und Patienten aus Drittstaaten, die vorlegen
- eine Aufenthaltsgestattung nach dem Asylgesetz (AsylG),
- eine Aufenthaltserlaubnis nach § 23 Abs. 1 oder § 24 Aufenthaltsgesetz (AufenthG) mit dem Zusatz „wegen des Krieges in ihrem Heimatland“,
- eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 Satz 1 (AufenthG),
- eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 5 AufenthG, sofern die Entscheidung über die Aussetzung der Abschiebung noch nicht 18 Monate zurückliegt,
- eine Duldung nach § 60a AufenthG,
- eine Fiktionsbescheinigung nach § 81 Abs. 3 AufenthG mit dem Zusatz „gilt Abschiebung als ausgesetzt“,
- eine Grenzübertrittsbescheinigung mit ausführlicher Belehrung
oder
- eine Passeinzugsbescheinigung,
sind dem Grunde nach leistungsberechtigt nach § 1 Abs. 1 Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) und erhalten Leistungen nach § 4 AsylbLG (medizinische Versorgung). Darüber hinaus sind nach § 1 Abs. 2 AsylbLG Ausländerinnen und Ausländer leistungsberechtigt, die einen anderen Aufenthaltstitel als die vorgenannten Aufenthaltserlaubnisse nach §§ 23 Abs. 1, 24, 25 Abs. 4, S. 1 und Abs. 5 AufenthG vorlegen, sofern die Gesamtgeltungsdauer bis zu sechs Monate beträgt.
Die Zuständigkeit für Personen mit Aufenthaltsgestattung liegt beim Landesamt für Flüchtlingsangelegenheiten und Unterbringung (LFU), für die übrigen genannten Personenkreise überwiegend bei den Bezirksämtern von Berlin, vgl. Verwaltungsvorschriften über die Zuständigkeit für die Leistungsgewährung nach dem AsylbLG (VV ZustAsylbLG).
Übermittlungspflichten gegenüber der Ausländerbehörde bestehen für den Leistungsträger nach § 88 Abs. 2 Aufenthaltsgesetz i.V.m. Nrn. 88.2.4.0 und 88.2.3. der allgemeinen Verwaltungsvorschrift zum Aufenthaltsgesetz auch dann nicht, wenn personenbezogene Daten durch mit der Abrechnung befasstes Verwaltungspersonal öffentlicher Krankenhäuser eröffnet worden sind, es sei denn, die Ausländerin bzw. der Ausländer gefährdet die öffentliche Gesundheit oder die Daten sind zur Feststellung eines Drogenmissbrauchs erforderlich.
Fazit: Besteht keine vorrangige Leistungspflicht, ist weder ausreichendes Einkommen noch Vermögen vorhanden und sind alle Leistungsvoraussetzungen erfüllt, sind vom Leistungsträger die Kosten nach § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG zu übernehmen.
II. Verfahren
II.1. Allgemeines/
Beweislast/Amtsermittlung
Die Überprüfung der für die Kostensicherheit wesentlichen Umstände gehört zu den Obliegenheiten eines ordnungsgemäßen Krankenhausbetriebes (BSG, Urteile vom 18. November 2014, B 8 SO 9/13 R, Rn. 16; vom 12. Dezember 2013, B 8 SO 13/12 R, Rn. 19, juris). Deshalb hat das Krankenhaus (als Nothelfer) Ermittlungspflichten, will es seinen Nothelferanspruch nicht gefährden. Das folgt daraus, dass das Risiko der Unaufklärbarkeit des Sachverhalts zu Lasten des Nothelfers geht; dieser trägt die materielle Beweislast für das Vorliegen des Eilfalles, also dafür, dass das Sozialamt die vom Nothelfer erbrachten Leistungen gewährt hätte, hätte es von dem Leistungsfall rechtzeitig Kenntnis gehabt, also auch für die Bedürftigkeit der in Not geratenen Person (BSG 18.11.2014 – B 8 SO 9/13, BeckRS 2015, 67370, NVwZ-RR 2015, 577; so auch schon BVerwG 28.3.1974 – V C 27.73, BVerwGE 45, 131 (133), BeckRS 1974, 486; LSG LSA 21.12.2010 – L 8 SO 40/09, BeckRS 2011, 70384, FEVS 62, 559; LSG NRW 14.11.2007 – L 12 SO 14/07, BeckRS 2008, 50580). Das Krankenhaus ist deshalb gehalten, selbst zu ermitteln und die erforderlichen Angaben zu machen.
Die Sachverhaltsaufklärung (§ 20 SGB X) von Amts wegen ab Kenntnis des Sozialhilfeträgers bleibt davon unberührt. Dieser muss umfassend und gründlich nachgekommen werden. Der Sozialhilfeträger kann dabei den Antragsteller zur Mitwirkung heranziehen (vgl. z.B § SGB_X § 21 Abs. SGB_X § 21 Absatz 2 SGB X). Dies schließt ein, dass der Sozialhilfeträger sich nicht mit der bloßen Behauptung des Empfängers der Nothilfe zufriedengeben darf, hilfebedürftig gewesen zu sein, wenn Anhaltspunkte für Zweifel am Wahrheitsgehalt dieser Behauptung bestehen. Führt jedoch das sorgfältige Bemühen um Aufklärung letztlich zu keiner eindeutigen Feststellung der Hilfebedürftigkeit für den Zeitpunkt, in dem die Nothilfe geleistet wurde, bleibt es also bei einem non liquet, dann beantwortet sich die Frage, wer die Folgen dieser Unaufklärbarkeit zu tragen hat, nach dem materiellen Recht. Die Nichtaufklärbarkeit der den Anspruch begründenden Tatsachen geht zulasten dessen, der einen Anspruch geltend macht, also dem Nothelfer (beck-online-Großkommentar, § 25 SGB XII, Rdn.35).
Das Krankenhaus wird für die entstandenen stationären Behandlungskosten den Antrag auf Kostenübernahme nach § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG stellen. Die im Fragebogen aufgeführten Angaben dienen dem Leistungsträger als Grundlage für die Prüfung des Anspruchs.
Für alle gemachten Angaben sind geeignete Nachweise vorzulegen. Sind keine Nachweise vorhanden, sollten die gemachten Angaben wenigsten überprüfbar sein. Erforderlichenfalls ist eine beweisfähige Erklärung durch die Patientin bzw. den Patienten abzugeben. In fast allen Fällen empfiehlt es sich, die Angaben mit einer detaillierten Beschreibung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse der Patientin bzw. des Patienten zu ergänzen, so dass die Bearbeiterin bzw. der Bearbeiter im Sozialamt beurteilen kann, ob die dargelegten Tatsachen, soweit sie nicht nachgewiesen sind, glaubhaft erscheinen und plausibel sind (siehe Ziffer II 2).
Nicht rechtzeitig in Anspruch genommene Möglichkeiten einer vorrangigen Absicherung im Krankheitsfall, die bei Aufnahme im Krankenhaus nach objektiven Maßstäben zu erkennen gewesen wären, können nicht zu einem Anspruch gegenüber dem Leistungsträger führen. Die Anzeige der Pflichtversicherung nach § 5 Abs.1 Nr. 13 SGB V ist ggfs. unerlässlich, dies gilt auch bei Unionsbürgerinnen und Unionsbürger mit unklarem Versicherungsschutz. Der Nachweis der Anzeige ist dem zuständigen Leistungsträger vorzulegen.
Auch der Leistungsträger muss von Amts wegen ermitteln, soweit er über die entsprechenden Daten verfügt bzw. sie abfragen kann (z. B. über eigene EDV, Jobcenter, Einwohnermeldeamt, Ausländerbehörde).
Voraussetzung für die Kostenübernahme durch den Leistungsträger sind folgende Angaben:
- Identitätsnachweis (bildhafte Darstellung erforderlich) bzw. Mindestangaben zur Person: Vor- und Zuname, das Geburtsdatum, die Nationalität sowie möglichst auch ein Foto der hilfebedürftigen Person.
- Nachweis über Klärung des Versicherungsschutzes (u. U. Antrag auf Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse),
- Erklärung zu den finanziellen und persönlichen Verhältnissen,
- vollständig ausgefüllter Fragebogen.
Geeignete Nachweise zur Identitätsfeststellung sind, sofern amtliche Dokumente nicht verfügbar, beispielsweise Dokumente mit Lichtbild von Vereinen (Mitgliedausweis), aus denen mindestens der vollständige Name sowie das Geburtsdatum hervorgeht.
Im Rahmen dieser Sachverhaltsaufklärung hat der Sozialleistungsträger gleichfalls alle zur Verfügung stehenden Datenbanken (z.B. AZR etc.), soweit dies nach der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) zulässig ist, mit einzubeziehen.
Ist die Identität und/oder die Mittellosigkeit der Patientin bzw. des Patienten nicht feststellbar oder gibt es berechtigte Zweifel an den Ausführungen (Nichtaufklärbarkeit des Sachverhaltes) ist der Anspruch abzulehnen. Ausfallbürge ist der Leistungsträger ausdrücklich nicht.
II. 2. Beweiswürdigung
Gemäß § 21 Abs. 1 SGB X kommen insbesondere folgende Beweismittel in Betracht:
- Auskünfte jeder Art,
- Anhörung von Beteiligten, Zeuginnen und Zeugen,
- Beiziehung von Urkunden und Akten,
- Inaugenscheinnahme.
Obwohl das SGB X keine Aussagen zur Würdigung der Beweise regelt, gilt als anerkannt, dass die allgemeinen Kriterien der Prozessgesetze (z. B. § 128 Abs. 1 SGG) Anwendung finden können. Danach darf die Leistungsbehörde eine freie Beweiswürdigung vornehmen. Zu bewerten ist, ob der Geschehensablauf nach der Sachlage für wahrscheinlich gehalten werden kann. Es ist zu entscheiden, ob die Aussagen zur Bedürftigkeit eher wahrscheinlich oder eher unwahrscheinlich sind. Dabei spielt es eine Rolle, ob die maßgeblichen Darlegungen widerspruchsfrei und plausibel sind oder ob es Anhaltspunkte für berechtigte Zweifel an der Sachverhaltsversion gibt.
Im Bescheid sind die Gründe anzugeben, die im Ergebnis der Beweiswürdigung zur Entscheidung geführt haben.
II.3. Frist
In Fällen ungeklärter Kostenträgerschaft unterrichtet das Krankenhaus unverzüglich (in der Regel am nächstmöglichen Werktag) den zuständigen Leistungsträger über das Vorliegen eines Eilfalls. Innerhalb einer angemessenen Frist – in der Regel innerhalb von vier Wochen - ist die Kostenübernahme nach § 25 SGB XII/§ 6a AsylbLG zu beantragen. Gleichzeitig ist darauf hin zu wirken, dass ein Antrag auf Hilfe zum Lebensunterhalt bzw. Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts, ein Antrag auf Kostenübernahme für Krankenversicherungsbeiträge nach § 32 SGB XII oder auf Krankenhilfe nach § 48 SGB XII bzw. § 4 AsylbLG zu stellen ist.
In Fällen, in denen die Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse behauptet wird oder die Patientin bzw. der Patient sich als Selbstzahlerin bzw. Selbstzahler ausgibt, sich dies aber nicht bestätigt, ist der Leistungsträger unverzüglich nach Eingang der maßgeblichen Information in Kenntnis zu setzen.
II. 4. Vordrucke
Ergänzend zu diesem Rundschreiben werden weitere Dokumente zur Verfügung gestellt (s. unten-stehender Link)
Der Fragebogen) sollte mit Unterstützung des Krankenhauses möglichst vollständig von der Patientin bzw. vom Patienten ausgefüllt werden. Sofern dies nicht möglich ist, sind die Ursachen dafür auf dem Antrag zu vermerken.
Die Dokumente sind aus dem Formularcenter der für Soziales zuständigen Senatsverwaltung unter https://b-intern.de/service/formularverzeichnis/soziales/soz/soz-iii-b/ abrufbar.
II. 5. Bescheiderteilung
Nach Vorliegen des Antrages prüft der Leistungsträger das Vorliegen der in den §§ 25 SGB XII/6a AsylbLG geregelten Voraussetzungen.
Die Entscheidung über den Erstattungsantrag (Ablehnung oder Bewilligung) ist dem Krankenhaus in Form eines Bescheides mit Rechtsbehelfsbelehrung zu übermitteln.
Im Falle der Ablehnung muss der Bescheid eine einzelfallbezogene ausführliche Begründung enthalten.
II. 6. Kostenübernahme
Die Kosten für die Notfallversorgung im Eilfall und der berechtigte Anspruch der Patientin bzw. des Patienten auf Krankenhilfe fallen zeitlich auseinander.
Erfolgt die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung als Fallpauschale nach dem DRG-Vergütungssystem und kommt ein Anspruch nach § 25 SGB XII nur für einen Teil der Krankenhausbehandlungszeit in Betracht, besteht der Anspruch nur in Höhe des tagesbezogenen Anteils an der Fallpauschale (BSG, Urteil vom 18. November 2014, B 8 SO 9/ 13 R, Rn. 30 ff., juris).
Die erforderlichen Unterlagen werden der AOK Nordost zur Verfügung gestellt. Von dort wird die Kostenübernahme für den Leistungsträger im Rahmen der Ergänzenden Vereinbarung zwischen dem Land Berlin und der AOK Nordost über die Durchführung und Abrechnung von Krankenhausfällen vom 27. September 2005 realisiert.
II. 7. Zuständigkeit
Die Zuständigkeit des Leistungsträgers richtet sich nach den von der für Soziales erstellten Ausführungsvorschriften über die örtliche Zuständigkeit für die Leistungen der Sozialhilfe nach dem SGB XII (AV ZustSoz) in der jeweils geltenden Fassung.
Hat die Patientin bzw. der Patient außerhalb der örtlichen Zuständigkeit des angegangenen Trägers ihren bzw. seinen gewöhnlichen Aufenthalt, erfolgt unverzüglich nach § 18 Abs. 2 SGB XII die Unterrichtung der zuständigen Leistungsbehörde.
Wird der Erstattungsantrag bei einem unzuständigen Sozialhilfeträger eingereicht, ist dieser zur unverzüglichen Weiterleitung des Antrags an den zuständigen Leistungsträger verpflichtet (§ 16 Abs. 2 S. 1 SGB I).
Hierüber hat der Sozialhilfeträger den Nothelfer zu informieren.
Gemäß § 16 Abs. 2 S. 2 SGB I wird auch durch Anmeldung des Erstattungsanspruchs beim unzuständigen Sozialhilfeträger die Antragsfrist des § 25 S. 2 gewahrt (OVG NRW 16.5.2000 – 22 A 1560/97, BeckRS 2000, 23258, ZFSH/SGB 2001, 340 (341)).
Hierzu wird dem Antragsteller eine Kontaktliste der jeweils zuständigen Sozialhilfeträger zur Verfügung gestellt.
III. Schlussbestimmung
Diese Hinweise sind im Sinne einer einheitlichen Rechtsanwendung mit Kenntnisnahme umzusetzen.
Das Rundschreiben Soz Nr. 02 /2018 in der Fassung vom 19. September 2025 tritt mit Wirkung zum 01. November 2026 in Kraft.